年级

专业

去向

联系方式

请假时间

  月   日——     月  日

请假事由

信息及

安全承诺

1．个人信息以及请假事由完全真实；

2．请假期间安全责任自负；

                                 本人签字：

                                   年   月   日

家长意见

（家长知情，同意校外安全监护）

                                 家长签字：

                                   年   月   日

辅导员意见

学院意见

负责人签字：

                            年     月   日

学生工作部意见

                                领导签字：

                            年     月   日

学校意见

领导签字：

                         年   月     日

销假情况

辅导员签字：

                                        年    月   日